Arteriálna hypertenzia (hypertenzia) je najčastejším ochorením kardiovaskulárneho systému. Hypertenzia znamená trvalo zvýšený krvný tlak. K zvýšeniu krvného tlaku dochádza vtedy, keď dôjde k zúženiu tepien a/alebo ich menších vetiev, arteriol. U niektorých ľudí sa arterioly často zužujú, najskôr v dôsledku spazmu, neskôr zostáva ich priesvit neustále zúžený v dôsledku zhrubnutia steny, a potom, aby prietok krvi prekonal tieto zúženia, sa zvyšuje práca srdca a do cievneho riečiska sa vrhá viac krvi. U takýchto ľudí sa spravidla vyvinie hypertenzia.
Vysoký krvný tlak má u nás približne 40 % dospelej populácie. Zároveň o prítomnosti ochorenia vie asi 37% mužov a 58% žien, ale iba 22 a 46% z nich sa lieči. Len 5,7 % mužov a 17,5 % žien si správne kontroluje krvný tlak.
Arteriálna hypertenzia je chronické ochorenie sprevádzané pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku nad prijateľné limity (systolický tlak nad 139 mm Hg a/alebo diastolický tlak nad 89 mm Hg).
Približne u jedného z desiatich hypertonikov je vysoký krvný tlak spôsobený poškodením orgánu. V týchto prípadoch hovoríme o sekundárnej alebo symptomatickej hypertenzii. Asi 90 % pacientov trpí primárnou alebo esenciálnou hypertenziou. Východiskovým bodom pre vysoký krvný tlak je minimálne hladina 139/89 mmHg registrovaná lekárom trikrát. čl. a viac u ľudí, ktorí neužívajú lieky na zníženie krvného tlaku.
Krvný tlak
Existujú dva ukazovatele krvného tlaku:
- systolický krvný tlak (SBP) - odráža tlak v tepnách, ktorý vzniká pri kontrakcii srdca a uvoľňovaní krvi do arteriálnej časti cievneho systému;
- Diastolický krvný tlak (DBP) – odráža tlak v tepnách v momente uvoľnenia srdca, počas ktorého sa naplní pred ďalšou kontrakciou.
Príznaky arteriálnej hypertenzie
Klinika, t.j. prejavy hypertenzie nemajú špecifické príznaky. Pacienti nemusia vedieť o svojej chorobe mnoho rokov, nemajú žiadne sťažnosti a majú vysokú vitálnu aktivitu, hoci niekedy môžu pociťovať záchvaty „závratov“, silnej slabosti a závratov. Ale aj tak všetci veria, že je to kvôli prepracovanosti. Hoci práve v tejto chvíli treba myslieť na krvný tlak a merať si ho.
Sťažnosti na hypertenziu vznikajú pri postihnutí takzvaných cieľových orgánov; toto sú orgány, ktoré sú najcitlivejšie na zvýšenie krvného tlaku. Pacient pociťuje závraty, bolesti hlavy, hluk v hlave, znížená pamäť a výkonnosť naznačujú počiatočné zmeny cerebrálneho obehu. Potom nasleduje dvojité videnie, blikajúce škvrny, slabosť, necitlivosť končatín, ťažkosti s rozprávaním, ale v počiatočnom štádiu sú zmeny krvného obehu prerušované. Pokročilé štádium arteriálnej hypertenzie môže skomplikovať mozgový infarkt alebo mozgové krvácanie. Najskorším a najtrvalejším príznakom trvalo zvýšeného krvného tlaku je zvýšenie alebo hypertrofia ľavej komory srdca so zvýšením jej hmoty v dôsledku zhrubnutia srdcových buniek, kardiomyocytov.
Najprv sa zväčšuje hrúbka steny ľavej komory a následne dochádza k expanzii tejto srdcovej komory. Je potrebné venovať veľkú pozornosť skutočnosti, že hypertrofia ľavej komory je nepriaznivým prognostickým znakom. Množstvo epidemiologických štúdií ukázalo, že objavenie sa hypertrofie ľavej komory významne zvyšuje riziko náhlej smrti, ochorenia koronárnych artérií, srdcového zlyhania a komorových arytmií. Progresívna dysfunkcia ľavej komory vedie k objaveniu sa symptómov, ako sú: dýchavičnosť pri námahe, záchvatovitá nočná dýchavičnosť (srdcová astma), pľúcny edém (často počas kríz), chronické (kongestívne) srdcové zlyhanie. Na tomto pozadí sa častejšie rozvíja infarkt myokardu a fibrilácia komôr.
Pri hrubých morfologických zmenách v aorte (ateroskleróze) dochádza k jej rozšíreniu, môže dôjsť k jej disekcii a prasknutiu. Poškodenie obličiek je vyjadrené prítomnosťou bielkovín v moči, mikrohematúriou a cylindúriou. Zlyhanie obličiek pri hypertenzii, ak nie je malígny priebeh, sa však vyvíja zriedkavo. Poškodenie oka sa môže prejaviť ako rozmazané videnie, znížená citlivosť na svetlo a rozvoj slepoty. Je teda zrejmé, že hypertenziu treba liečiť opatrnejšie.
Rizikové faktory arteriálnej hypertenzie
Medzi nemenné rizikové faktory patria:
- Dedičnosť - ľudia, ktorí majú príbuzných s hypertenziou, sú najviac predisponovaní k rozvoju tejto patológie.
- Mužské pohlavie – zistilo sa, že výskyt arteriálnej hypertenzie u mužov je výrazne vyšší ako u žien. Faktom však je, že ženské pohlavné hormóny, estrogény, bránia rozvoju hypertenzie. Ale takáto ochrana, bohužiaľ, je krátkodobá. Začína klimakterické obdobie, končí sa šetriaci účinok estrogénov a ženy sa v chorobnosti vyrovnajú mužom a často ich predbehnú.
Medzi modifikovateľné rizikové faktory patria:
- Zvýšená telesná hmotnosť – ľudia s nadváhou majú vyššie riziko vzniku arteriálnej hypertenzie;
- Sedavý spôsob života – inak fyzická nečinnosť, sedavý spôsob života a nízka fyzická aktivita vedú k obezite, ktorá následne prispieva k rozvoju hypertenzie;
- Konzumácia alkoholu – Nadmerná konzumácia alkoholu prispieva k arteriálnej hypertenzii.
- Konzumácia veľkého množstva soli v potravinách – diéta s vysokým obsahom soli prispieva k zvýšeniu krvného tlaku. Tu vyvstáva otázka: koľko soli môžete denne skonzumovať? Odpoveď je krátka: 4,5 gramu alebo zarovnaná čajová lyžička.
- Nevyvážená strava s nadbytkom aterogénnych lipidov, nadbytkom kalórií, čo vedie k obezite a prispieva k progresii cukrovky II. Aterogénne, teda doslova „tvoriace aterosklerózne“ lipidy sa nachádzajú vo veľkých množstvách vo všetkých živočíšnych tukoch, mäse, najmä bravčovom a jahňacom;
- Fajčenie je ďalším premenlivým a nebezpečným faktorom rozvoja arteriálnej hypertenzie a jej komplikácií. Faktom je, že tabakové látky, vrátane nikotínu, vytvárajú neustály kŕč tepien, ktorý po konsolidácii vedie k stuhnutiu tepien, čo má za následok zvýšenie tlaku v cievach;
- Stres vedie k aktivácii sympatického nervového systému, ktorý pôsobí ako okamžitý aktivátor všetkých telesných systémov, vrátane kardiovaskulárneho. Okrem toho sa do krvi uvoľňujú presorické hormóny, teda tie, ktoré spôsobujú spazmus tepien. To všetko, rovnako ako pri fajčení, vedie k stuhnutiu tepien a vzniká arteriálna hypertenzia;
- Závažné poruchy spánku, ako je syndróm spánkového apnoe alebo chrápanie. Chrápanie je skutočne metlou takmer všetkých mužov a mnohých žien. Prečo je chrápanie nebezpečné? Faktom je, že spôsobuje zvýšenie tlaku v hrudníku a brušnej dutine. To všetko sa odráža v krvných cievach, čo vedie k ich spazmu. Vyvíja sa arteriálna hypertenzia.
Príčiny arteriálnej hypertenzie
U 90 – 95 % pacientov zostáva príčina ochorenia neznáma – ide o esenciálnu (čiže primárnu) artériovú hypertenziu. V 5-10% prípadov má zvýšený krvný tlak preukázanú príčinu - ide o symptomatickú (alebo sekundárnu) hypertenziu.
Príčiny symptomatickej (sekundárnej) arteriálnej hypertenzie:
- primárne poškodenie obličiek (glomerulonefritída) je najčastejšou príčinou sekundárnej arteriálnej hypertenzie;
- jednostranné alebo obojstranné zúženie (stenóza) renálnych artérií;
- koarktácia (vrodené zúženie) aorty;
- feochromocytóm (nádor nadobličiek, ktorý produkuje adrenalín a norepinefrín);
- hyperaldosteronizmus (nádor nadobličiek, ktorý produkuje aldosterón);
- tyreotoxikóza (zvýšená funkcia štítnej žľazy);
- spotreba etanolu (vínneho alkoholu) viac ako 60 ml denne;
- lieky: hormonálne lieky (vrátane perorálnych kontraceptív), antidepresíva a iné;
Rizikové faktory kardiovaskulárnych komplikácií pri arteriálnej hypertenzii
Základné:
- muži nad 55 rokov;
- ženy staršie ako 65 rokov;
- hladina celkového cholesterolu v krvi > 6,5 mmol/l, zvýšená hladina cholesterolu z lipoproteínov s nízkou hustotou (> 4,0 mmol/l) a nízka hladina cholesterolu z lipoproteínov s vysokou hustotou;
- rodinná anamnéza včasného kardiovaskulárneho ochorenia (ženy <65 rokov, muži <55 rokov);
- abdominálna obezita (obvod pása ≥ 102 cm u mužov alebo ≥ 88 cm u žien);
- hladina C-reaktívneho proteínu v krvi ≥1 mg/dl;
- diabetes mellitus (glykémia nalačno > 7 mmol/l).
Ďalšie:
- zhoršená tolerancia glukózy;
- nízka fyzická aktivita;
- zvýšené hladiny fibrinogénu.
Poznámka. Presnosť stanovenia celkového kardiovaskulárneho rizika priamo závisí od toho, ako kompletné bolo klinické a inštrumentálne vyšetrenie pacienta.
Komplikácie arteriálnej hypertenzie
Medzi najvýznamnejšie komplikácie arteriálnej hypertenzie patria:
- hypertenzné krízy;
- cerebrovaskulárne príhody (hemoragické alebo ischemické mŕtvice);
- infarkt myokardu;
- nefroskleróza (predovšetkým scvrknuté obličky);
- srdcové zlyhanie;
- disekujúca aneuryzma aorty.
Štúdie arteriálnej hypertenzie
Nasledujúce štúdie sa majú vykonať u všetkých pacientov s arteriálnou hypertenziou:
- všeobecná analýza krvi a moču;
- hladina kreatinínu v krvi (na vylúčenie poškodenia obličiek);
- hladina draslíka v krvi pri neužívaní diuretík (prudký pokles hladiny draslíka je podozrivý z prítomnosti nádoru nadobličiek alebo stenózy renálnej artérie);
- elektrokardiogram (príznaky hypertrofie ľavej komory - dôkaz dlhého priebehu arteriálnej hypertenzie);
- stanovenie hladín glukózy v krvi (pôst);
- sérový obsah celkového cholesterolu, lipoproteínového cholesterolu s vysokou a nízkou hustotou, triglyceridov, kyseliny močovej;
- echokardiografia (určenie stupňa hypertrofie myokardu ľavej komory a stavu kontraktility srdca)
- vyšetrenie očného pozadia.
- röntgen hrudníka;
- Ultrazvuk obličiek a nadobličiek;
- Ultrazvuk brachiocefalických a renálnych artérií;
- sérový C-reaktívny proteín;
- analýza moču na prítomnosť baktérií (bakteriúria), kvantitatívne hodnotenie bielkovín v moči (proteinúria);
- stanovenie mikroalbumínu v moči (vyžaduje sa v prítomnosti diabetes mellitus).
- Posúdenie funkčného stavu cerebrálneho prietoku krvi, myokardu, obličiek;
- Štúdium krvných koncentrácií aldosterónu, kortikosteroidov, aktivity renínu;
- stanovenie katecholamínov a ich metabolitov v dennom moči;
- brušná aortografia;
- počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia nadobličiek a mozgu.
Liečba arteriálnej hypertenzie
Hlavným cieľom liečby pacientov s arteriálnou hypertenziou je minimalizovať riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií a úmrtia na ne. To sa dosahuje prostredníctvom dlhodobej celoživotnej terapie zameranej na:
- zníženie krvného tlaku na normálne hodnoty (pod 140/90 mm Hg). Ak sa arteriálna hypertenzia kombinuje s diabetes mellitus alebo poškodením obličiek, odporúča sa znížiť krvný tlak < 130/80 mmHg. (ale nie nižšie ako 110/70 mm Hg);
- „ochrana“ cieľových orgánov (mozog, srdce, obličky), predchádzanie ich ďalšiemu poškodeniu;
- aktívne ovplyvňovanie nepriaznivých rizikových faktorov (obezita, hyperlipidémia, poruchy metabolizmu sacharidov, nadmerný príjem soli, fyzická inaktivita), ktoré prispievajú k progresii arteriálnej hypertenzie a vzniku jej komplikácií.
- prestať fajčiť;
- normalizácia telesnej hmotnosti (index telesnej hmotnosti < 25 kg/m2);
- zníženie spotreby alkoholických nápojov <30 g alkoholu denne u mužov a 20 g/deň u žien;
- zvýšenie fyzickej aktivity - pravidelná fyzická aktivita po dobu 30-40 minút. najmenej 4-krát týždenne;
- zníženie spotreby kuchynskej soli na 5 g / deň;
- zmena stravy so zvýšením konzumácie rastlinných potravín, zníženie spotreby rastlinných tukov, zvýšenie stravy draslíka, vápnika obsiahnutého v zelenine, ovocí, obilnín a horčíka obsiahnutého v mliečnych výrobkoch.
Základné princípy medikamentóznej terapie arteriálnej hypertenzie:
Medikamentózna liečba by sa mala začať minimálnymi dávkami akejkoľvek skupiny antihypertenzív (berúc do úvahy relevantné kontraindikácie), postupne zvyšovať dávku, kým sa nedosiahne dobrý terapeutický účinok.
Výber lieku musí byť odôvodnený; antihypertenzívum musí poskytovať stabilný účinok počas celého dňa a musí byť pacientom dobre tolerované.
Najvhodnejšie je užívať dlhodobo pôsobiace lieky na dosiahnutie 24-hodinového účinku jednou dávkou. Použitie takýchto liekov poskytuje miernejší hypotenzívny účinok s intenzívnejšou ochranou cieľových orgánov.
Ak je monoterapia (terapia jedným liekom) neúčinná, je vhodné použiť optimálne kombinácie liekov na dosiahnutie maximálneho hypotenzného účinku a minimálnych vedľajších účinkov.
Na udržanie optimálnej hladiny krvného tlaku a prevenciu komplikácií arteriálnej hypertenzie treba užívať dlhodobé (takmer celoživotné) lieky.
Výber potrebných liekov:
V súčasnosti sa na liečbu arteriálnej hypertenzie odporúča sedem tried liekov:
- diuretiká;
- b-blokátory;
- antagonisty vápnika;
- inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu;
- blokátory angiotenzínového receptora;
- agonisty imidazolínového receptora
- a-blokátory.
- Neistota diagnózy a potreba špeciálnych, často invazívnych metód výskumu na objasnenie formy arteriálnej hypertenzie;
- Ťažkosti pri výbere liekovej terapie - časté hypertenzné krízy, refraktérna arteriálna hypertenzia.
- Hypertenzná kríza, ktorá sa nezastaví v prednemocničnom štádiu;
- Hypertenzná kríza so závažnými prejavmi hypertenznej encefalopatie (nevoľnosť, vracanie, zmätenosť);
- Komplikácie hypertenzie, ktoré si vyžadujú intenzívnu starostlivosť a neustály lekársky dohľad: cerebrálna mozgová príhoda, subarachnoidálne krvácanie, akútne poškodenie zraku, pľúcny edém atď.